1、感染控制思路和潔凈技術(shù)
在德國，控制感染的思路是一個全過程控制的概念，感染控制不單單是“患者不感染”的結(jié)果，而是要求整個手術(shù)過程控制，切斷所有污染途徑（包括空氣），阻止細菌接觸手術(shù)創(chuàng)口，即手術(shù)全過程實現(xiàn)無菌操作。如果依賴藥物去控制感染．這從控制思路來講只是一種“補救”措施，即細菌已經(jīng)進人人體并造成損傷，再*藥物去控制感染，只體現(xiàn)一個“結(jié)果“，而“控制過程“已經(jīng)失效。藥物控制勢必會損傷患者的免疫系統(tǒng)，對于體弱的患者往往是不可行的。因此在德國這被認為是一種十分不可取的思路和措施，為了對患者負責，無論手術(shù)前后都要嚴格控制患者的抗生家用量。
其實影響手術(shù)室內(nèi)細菌濃度的因素很多。如（1）手術(shù)形式；（2）手術(shù)人數(shù)；（3）手術(shù)人員衛(wèi)生防護措施；（4）手術(shù)人員衛(wèi)生素質(zhì)；（5）手術(shù)強度；（6）室內(nèi)衛(wèi)生狀況；（7）送風系統(tǒng)；（8）送風量。
如今消毒及無菌控制已十分成熟，各國都以法規(guī)形式（如消毒法）公布。以強制性的條文要求手術(shù)人員、器械和材料等經(jīng)過嚴密消毒程序后，才能進入手術(shù)室（主要*化學方法進行控制），并規(guī)定了嚴格的無菌操作過程。德國標準DIN 58948策7部分還規(guī)定，凡采用化學方法進行消毒滅菌，必須采取妥善的措施消除殘留的有害物。手術(shù)室采用空調(diào)后，增加了一條可能存在的空氣污染途徑。按上述思路同樣不允許有菌的空調(diào)送風直接進入手術(shù)室，或入室后再進行消毒。消毒法對此一直存在著一個薄弱的環(huán)節(jié)。對于現(xiàn)代手術(shù)室的無菌控制來說，上述諸影響因素中，只有zui后兩項才是zui主要的影響因素。如今空氣潔凈技術(shù)已完善地解決了這些問題，即用空氣過濾的物理方法，將所有空氣中的細菌和病毒等粒子有效地清除掉，并依*氣流技術(shù)使室內(nèi)的無菌程度達到以前單*化學消毒方法達不到的程度、有力地保證和促進了深部手術(shù)技術(shù)的發(fā)展。20多年來德國從研究、推廣到實施潔凈手術(shù)室工程的過程，也是促進凈化空調(diào)技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)相互了解、調(diào)整和配合的過程，至今已形成了一條合適、可行的途徑。德國的實踐已充分證明空氣潔凈技術(shù)對手術(shù)室空氣途徑的感染控制的有效性，以及不可替代的作用。
另外在德國還證明空氣潔凈技術(shù)對阻止醫(yī)院細菌的生成有重要作用。所謂醫(yī)院細菌是在醫(yī)院的長期消毒下、菌種平衡破壞，特定細菌的抗藥性增長，在特定環(huán)境下有可能大量繁殖，危害性很大。德國的實踐表明采用了潔凈技術(shù)后醫(yī)院已很少發(fā)生這種情況。
2、醫(yī)院建設(shè)標準和污染度
德國在豐富的實踐基礎(chǔ)上，編寫了標準DIN 1946第4部分“醫(yī)院通風空調(diào)”和DIN 4799“手術(shù)室送風系統(tǒng)，測試”，并分別在1978年4月和1988年12月頒布。10年前“醫(yī)院通風空調(diào)”標準曾經(jīng)過一次修訂，在1989年12月頒布。由于醫(yī)療技術(shù)和裝備發(fā)展很快，近年來準備再次對該標準進行修訂。
德國醫(yī)院標準的先決條件是訓練有素的、有強烈責任心的醫(yī)護人員。標準的首要任務(wù)是充分考慮醫(yī)院建筑及其設(shè)施以創(chuàng)造并保持良好的衛(wèi)生狀況。標準對凈化空調(diào)系統(tǒng)的要求確定為以下4個方面：（1）將關(guān)鍵區(qū)域（手術(shù)床和器械桌）的懸浮菌濃度維持在限定的范圍內(nèi)。（2）維持各房間之間的正壓氣流流量和流向。（3）使麻醉氣體和其他有害氣體維持在限定的范圍內(nèi)。（4）維持室內(nèi)各項所需的參數(shù)（如溫濕度、噪聲、照度等）： 污染度Us是德國標準中一個很重要的概念，它是室內(nèi)工作區(qū)的細菌濃度Ks和室內(nèi)平均（相當于回風的）細菌濃度Kr之比：Us＝Ks／Kr （1）
相對污染度是送風系統(tǒng)實際風量Ls下可達到的細菌濃度Ks與在2400m3/h的基準送風量Lj（相對于標準手術(shù)室約合換氣次數(shù)20h-1）下所能達到的細菌濃度Kj之比，記為Ex：Ex＝Ks／Kj （2）
由于在一定范圍內(nèi)，系統(tǒng)所能達到的污染度（Ki／Kr）與送風量比（Li/Ls）成反比，故相對污染度也可表示為風量之比：Ex＝Ks/Kj＝（Ke／Kr）（Kr／Kj）＝Us（Lj／L s） （3）
這一相對污染度不允許任意確定。標準DIN 4799規(guī)定，一般的無菌手術(shù)室允許zui大污染度為1，高度無菌手術(shù)室允許zui大污染度為2/3，這時Ex被稱為手術(shù)室允許zui大污染度Umax，Ls被稱為zui小送風量Lmin。
可見所需zui小送風量Lmin與送風系統(tǒng)可達到的污染度Us和手術(shù)室允許zui大污染度Umax有關(guān)：如送風系統(tǒng)可達到的污染度越低，所要求的zui小送風量越小。手術(shù)室無菌要求越高，其允許的zui大污染度越低，則zui小送風量要求越大。所需zui小迭風量的計算公式為:Lmin=Lj（Us/Umax）
德國標準根據(jù)對室內(nèi)空氣的不同的無菌要求將醫(yī)院內(nèi)各房間分成兩級，I級為高要求的無菌級別，手術(shù)室及其配套的輔助房間均屬于I級。II級為一般要求的無菌級別，手術(shù)部中的更衣室和廁所等屬于II級。再將手術(shù)部中的手術(shù)室分成無菌手術(shù)室（B型）和高度無菌手術(shù)室（A型）兩級。標準沒有規(guī)定級別的詳細技術(shù)指標，而重點闡述整個系統(tǒng)各部件性能要求和具體措施，尤其衛(wèi)生學方面的要求。以很大的篇幅敘述驗收檢查的要求，并用兩個附錄分別詳細說明技術(shù)驗收檢查以及衛(wèi)生驗收檢查方法與過程。
3、潔凈手術(shù)室設(shè)計重點
多年來德國的手術(shù)室設(shè)計重點一直放在保證衛(wèi)生學要求的前提下，盡量以經(jīng)濟有效的方法實施無菌或高度無菌的手術(shù)室，降低造價和運行費用。重點致力于如何減小送風量。20多年來不懈努力已證明這一想法是可行的，手術(shù)后感染率一直保持*水平。表明了德國手術(shù)室設(shè)計已跳出了工業(yè)潔凈室技術(shù)思路，走上一條*的發(fā)展道路。
在德國認為手術(shù)室不同于其他領(lǐng)域的潔凈室，主要控制參數(shù)是細菌濃度，所要求保護的區(qū)域只是手術(shù)創(chuàng)口和器械桌。關(guān)鍵區(qū)域相對較小。手術(shù)室本是一個高度無菌的空間。如今潔凈技術(shù)再用無菌空氣“充填”進來，切斷了所有通過空氣途徑的交*感染，形成了一套十分完善的措施。對于一般手術(shù)來說，由于手術(shù)室室內(nèi)以及進入手術(shù)室的所有人員、器械和材料都經(jīng)過嚴格消毒，即使是無菌衣和無菌材料上的發(fā)塵，或醫(yī)護人員透過無菌口罩的呼吸，都不會對一般手術(shù)構(gòu)成直接危險c潔凈無菌空氣的稀釋作用總是存在的，盡管有許多因素制約其稀釋或擠壓效果，但仍可十分有效地阻止細菌沉陷。大量的實際測定表明，在創(chuàng)口處細菌濃度可以維持很低，*可以滿足一般無菌手術(shù)要求，不必像某些高度無菌的深部手術(shù)一樣，一定用潔凈無菌氣流控制手術(shù)創(chuàng)口，同時維持很低的塵埃濃度和細茵濃度。只有無菌程度要求很高的手術(shù)，手術(shù)人員無菌的影響才較大，應(yīng)引起重視。
起初德國的醫(yī)院直接套用常規(guī)的工業(yè)潔凈技術(shù)及其空氣處理設(shè)備，風量很大，室內(nèi)噪聲水平也難于滿足：這大約統(tǒng)治了醫(yī)院領(lǐng)域5年時間：實踐證明，直接套用工業(yè)潔凈技術(shù)并不能滿足醫(yī)院領(lǐng)域的手術(shù)室和其他無菌室的要求。醫(yī)療保險公司對它的否定起了很大作用。
柏林工業(yè)大學的艾斯東（Es4cM）教授在1977年對手術(shù)室送風系統(tǒng)進行了研究，根據(jù)手術(shù)室的特點，他首先提出了污染度概念，井將它作為一個對不同手術(shù)室不同送風系統(tǒng)可比較的物理量。依據(jù)污染度的思路．手術(shù)室不必進行全室稀釋和凈化。只需要局部降低細菌濃度，以有效保護關(guān)鍵區(qū)域。美國學者蓋爾蘇和尹特吉（Galson and Intage）的研究認為一般無菌手術(shù)室換氣次數(shù)只要20h-1就可滿足衛(wèi)生學要求，這是基于常規(guī)的混合送風技術(shù)的稀釋作用．在理想情況下可使室內(nèi)達到相同的細菌濃度，即污染度為l。艾斯東教授將相應(yīng)于20h-1換氣的潔凈風量集中在手術(shù)臺的上方送出，手術(shù)區(qū)達到的細菌濃度僅為室內(nèi)的一半，即污染度達到了0.50 其實他所定義的污染度不是一個常數(shù)，它不僅與送風裝置有關(guān)，還與送風量、室內(nèi)冷負荷等有關(guān)，需要通過實驗來確定。室內(nèi)冷負荷決定了送風溫差。等溫送風時可達到的污染度zui小。送風溫差越大，送風射流引射周圍較臟氣流越多，可達到的污染度越大。他對污染度的定義被德國標準DIN 1946第4部所采用。污染度的測定方法也被標準DIN 4977采納。
歸納如下：
（1）手術(shù)室送風吊頂是一個系統(tǒng)，井非僅僅安裝一個送風吊頂就可達到預(yù)定的效果，它還要求相應(yīng)的手術(shù)室裝備（特別是手術(shù)燈和密閉門），手術(shù)小組的素質(zhì)和對潔凈氣流技術(shù)的理解與配合，送風、回風和排風的氣流組織和風量配比等因素。
（2）手術(shù)室送風吊頂系統(tǒng)必須送冷風，送熱風則失效。不能在室內(nèi)設(shè)置暖氣片。這在德國問題不大，因為手術(shù)室往往布置在手術(shù)部的核心區(qū)，室內(nèi)永遠存在熱負荷，全年需要送冷風。
（3）手術(shù)室送風吊頂?shù)乃惋L溫度和室內(nèi)溫度的差值（即送風溫差）要嚴格控制：送風溫差太小，送風氣流送不下來；送風溫差太大，中心無菌區(qū)域會縮小。要求送風溫差不能小于0.5 >℃，不能大于2～3℃。
在德國大多潔凈手術(shù)室都采用局部送風的方式，即把送風口直接布置在手術(shù)臺的上方，只有生物潔凈手術(shù)室才采用單向流氣流方式，大多數(shù)無菌潔凈手術(shù)室采用低紊流度的置換氣流方式。普通手術(shù)室一般采用上送風方式，這是一種混合送風的氣流方式，送風口布置沒有特殊的要求。在德國測定了許多上送風方式，表明上部斜面送風的效果。
這幾年德國標準DIN 1946第4部分正在進行修訂，其中心議題為：（1）手術(shù)室溫度自行調(diào)節(jié)；（2）回風的應(yīng)用和zui大回風比；（3）進一步降低送風量，減少手術(shù)室空調(diào)的能耗；（4）進一步減少空調(diào)系統(tǒng)在非手術(shù)期間的運行時間。
如果修訂標準頒布的話，將會影響到手術(shù)室的zui小送風量，將強調(diào)手術(shù)室只允許自行回風，以及強調(diào)末端過濾器的級別、手術(shù)部內(nèi)部壓力分布和正壓氣流的定向流動。這將影響到今后的設(shè)計概念和設(shè)備發(fā)展。
按照修訂標準的思路，潔凈手術(shù)部不一定非采用集中式空調(diào)系統(tǒng)不可，但必須保證整個潔凈手術(shù)部始終處于受控狀態(tài)，以維持手術(shù)部潔凈無菌狀態(tài)。由于手術(shù)室同時使用系數(shù)較小，依據(jù)即將頒布的標準，許密特教授推薦各個潔凈手術(shù)室采用獨立的空調(diào)系統(tǒng)，即具有各自的空調(diào)機組和排風機組。為保證整個潔凈手術(shù)部成為一個受控整體，再設(shè)一個統(tǒng)一的正壓送風系統(tǒng)。采用正壓送風系統(tǒng)后，可使?jié)崈羰中g(shù)室的空調(diào)和正壓兩大功能分離，又可將整個潔凈手術(shù)部在一起，整個系統(tǒng)運行管理有效、靈活和方便。無論處于何種運行狀態(tài)，整個手術(shù)部的正壓分布不變，如：
（1）在手術(shù)部工作期間兩個系統(tǒng)同時運行。不會像常規(guī)空調(diào)系統(tǒng)為了保持室內(nèi)所需的正壓，不斷調(diào)節(jié)回風量或新風量，而引起系統(tǒng)的不穩(wěn)定；
（2）當手術(shù)部中只有部分手術(shù)室工作時，只需運行該部分手術(shù)室的獨立空調(diào)系統(tǒng)以及正壓送風系統(tǒng)，既保證部分手術(shù)室正常工作，又維持整個手術(shù)部的正常壓力分布和正壓氣流定向流動；
（3）在手術(shù)部非工作期間，只需運行正壓送風系統(tǒng)，此時可以大大降低空內(nèi)溫濕度要求，只維持整個手術(shù)部正壓，保持其潔凈無菌狀態(tài)。
為此手術(shù)室潔凈空調(diào)系統(tǒng)的新風口，以及系統(tǒng)的送風管、回風管和排風管在*近手術(shù)室處都應(yīng)安裝氣密性風閥，在非運行期間關(guān)閉系統(tǒng)，防止此時正壓送風系統(tǒng)運行時竄風，造成室內(nèi)正壓難于保持，使整個潔凈手術(shù)部失去受技狀態(tài)。
在德國，認為濕度控制是減少感染的另一個十分重要的方面。水分和塵埃一樣，同樣是細菌滋長的必要營養(yǎng)源，整個手術(shù)部室內(nèi)相對濕度不允許超過65％?？照{(diào)管路系統(tǒng)內(nèi)的濕度控制也同樣重要，一般要求不大于70％。過去對管路系統(tǒng)（尤其在管件和靜壓箱中）和過濾器上的水分和塵埃積累，以及管道內(nèi)表面的結(jié)露的危害并沒有引起高度重視，所引起經(jīng)驗教訓實在太多，為此要求：
（1）手術(shù)室所采用的空調(diào)箱的箱體內(nèi)表面光潔，不積水，便于渭洗，不易積塵、滋生細菌。不許采用淋水段，如采用去濕盤管時，流經(jīng)盤管的氣流速度不應(yīng)大于0.25m／s，其帶水量不應(yīng)大于1.184ml/（m2·h）。井要有良好的水封，夏季在運行中能順利排出冷凝水，停機時保證凝水盤不積水，冬季依然能保持良好的水封的性能c防止室外空氣倒酒進來；
（2）手術(shù)室空調(diào)箱中去濕和加濕設(shè)備與空氣過濾器之間要有足夠的距離，保證水霧在這段距離內(nèi)充分吸收，使前側(cè)的空氣過濾器不受湖。到達系統(tǒng)的末端過濾器前的氣流相對濕度不宜大于70%；
（3）手術(shù)室空調(diào)管路系統(tǒng)應(yīng)該采用氣流性能良好、渦流區(qū)小的管件和靜壓箱。防止在管件和靜壓箱內(nèi)水分和塵埃積累。盡可能減少管件和靜壓箱；
（4）要避免空氣混合箱中結(jié)露，管道內(nèi)表面凝水，以及加濕器性能不佳而造成滴水，濕蒸汽和過度加濕等原因使得管道內(nèi)濕度過大；
（5）手術(shù)室回風口應(yīng)設(shè)置相當于粗中效等級的過濾器，阻止室內(nèi)纖維進入系統(tǒng)。纖維吸潮粘附在管道內(nèi)，是滋生細菌的場所。
4、借鑒與啟發(fā)
德國用全過程控制的概念來控制感染是一個值得借鑒的思路，它是接受現(xiàn)代化“質(zhì)量控制”的概念，即高質(zhì)量在于全過程的控制，而不在zui后結(jié)果的檢驗。如產(chǎn)品指標合格，仍有可能存在質(zhì)量隱患c只有全過程控制才能保證高質(zhì)量。更何況人是一種特殊“產(chǎn)品”，容不得絲毫的無謂損傷。感染控制的成功不只是“患者不感染”的結(jié)果：而是在于整個手術(shù)過程完善的技制，由此可見手術(shù)室采用潔凈技術(shù)是必然的發(fā)展趨勢，可以說空氣過濾是雖有效、安全、經(jīng)濟和方便的除菌手段：潔凈技術(shù)對空氣途徑的感染技制作用是*的。
德國醫(yī)院標準的編寫思路是重措施、重檢測但輕技術(shù)參數(shù)，如對兩種不同級別的無菌手術(shù)室的技術(shù)參數(shù)的規(guī)定很簡單，但對采用的裝置、設(shè)備和系統(tǒng)甚至實施細則都敘述得十分詳細。另外對塵埃的控制也是一個明顯例子．標準對系統(tǒng)的空氣過濾器的級別、安裝要求、送風方式和正壓控制等作了具體的規(guī)定，對室內(nèi)塵埃要求達到的濃度卻沒有指標b這種思路為我國的潔凈手術(shù)室標準的編寫提供了啟示，值得借鑒。筆者認為出于我國國情，除了強調(diào)具體的措施外，還是需要給出一些必要的指標和參數(shù)；尤其特別應(yīng)該借鑒德國標準中的技術(shù)和衛(wèi)生兩個驗收檢查的方法與要求，規(guī)范我國醫(yī)院的工程驗收和日常管理。
經(jīng)過20多年的發(fā)展，德國潔凈手術(shù)室空調(diào)系統(tǒng)設(shè)計出現(xiàn)了一些新的思路。主要體現(xiàn)以下幾點：
（1）凈化空調(diào)對于一般潔凈手術(shù)室的主要任務(wù)是用無菌空氣“充填”到關(guān)鍵區(qū)域，切斷空氣途徑的感染，并不僅僅*潔凈氣流的稀釋或擠壓作用；
（2）無論哪一種類型或級別的手術(shù)室，均宜將送風口集中布置在手術(shù)床上方，突破了全室凈化的概念，首先開創(chuàng)了手術(shù)室送風吊頂；
（3）無菌潔凈手術(shù)室只要求維持一種低紊流度的置換氣流，不強調(diào)達到單向流的氣流形態(tài)。突破了必須保持較高的送風速度以維持單向流所需動量的概念，大大降低了送風速度以及相應(yīng)的系統(tǒng)送風量；
（4）在手術(shù)區(qū)只要求維持很低的細茵濃度，而對塵埃濃度只強調(diào)凈化措施而不提要求。突破了必須在手術(shù)創(chuàng)口處達到所要求的潔凈度的觀念，有利于開發(fā)新型的手術(shù)室送風系統(tǒng)；
（5）用“污染度”這個相對凈化的概念，突破了常規(guī)的“”潔凈度的觀念，有利于無圍擋的局部凈化設(shè)備的發(fā)展，及其在手術(shù)室中的推廣應(yīng)用；
（6）只強調(diào)嚴格阻止室外塵埃進人手術(shù)室，突破了同時要求嚴格控制室內(nèi)發(fā)塵要求的觀念。降低了對經(jīng)過消毒的手術(shù)衣著、器械（如激光刀）、裝備和建筑材料的發(fā)塵控制要求，只強調(diào)無茵、可以反復(fù)進行清洗和消毒的要求；
（7）控制感染除了用潔凈技術(shù)除菌和除塵外，還必須采取控制濕度等其他的措施。突破了單一*過濾控制菌塵的措施。細菌是活的生物粒子，凈化空調(diào)系統(tǒng)對細菌也需要實施綜合控制；
（8）空氣潔凈技術(shù)可以有效阻止醫(yī)院細茵生成．突破了潔凈技術(shù)只能除菌和除塵的觀念，對潔凈技術(shù)作用有了新的認識。
基于對上述概念和思路的借鑒，我國的潔凈手術(shù)室標準應(yīng)與1995年頒布的《*醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》有較大的區(qū)別。參照德國標準，我國潔凈手術(shù)室級別可否以細菌濃度作為劃分指標，而空氣潔凈度只是作為一種保障手段。我國潔凈手術(shù)室可否分為三級，如特別潔凈手術(shù)室、潔凈手術(shù)室和一般潔凈手術(shù)室。級別過多，醫(yī)院難于適從。手術(shù)內(nèi)容也不宜與級別直接掛鉤，或只作推薦，由醫(yī)院自己確定?？紤]我國國情是否另設(shè)準潔凈手術(shù)室，它基于普通空調(diào)加亞末端空氣過濾器所能達到的潔凈度，這將有利于潔凈技術(shù)的推廣和我國醫(yī)院手術(shù)室建設(shè)和改造、使我國手術(shù)室標準應(yīng)用更加普遍、靈活和富有實效。
特別潔凈手術(shù)室應(yīng)要求同時控制室內(nèi)塵埃濃度和細茵濃度，和我國*潔凈手術(shù)部建設(shè)標準保持一致。潔凈手術(shù)室是指手術(shù)過程只要求控制細菌濃度的高要求手術(shù)室，我國手術(shù)室大多屬于這一類。一般潔凈手術(shù)室僅用于無特殊要求的普通手術(shù)，無菌程度與我國消毒法一致。這可作為與我國將要制定的潔凈手術(shù)室標準的3個較為合適的結(jié)合點。
潔凈手術(shù)室的塵埃濃度和細茵濃度都應(yīng)是室內(nèi)的設(shè)計參數(shù)，其中塵埃濃度主要是工程驗收和大修（特別是更換末端別過濾器）驗收的指標，細菌濃度主要是潔凈手術(shù)室運行的指標，這些指標經(jīng)過在德國的大量實踐和在我國的許多測定證明是可以達到的。對于準潔凈手術(shù)室只要求按照消毒法進行驗收和運行管理。
推薦采用在手術(shù)床上方集中布置送風口的局部送風方式，能以較小的風速達到較高的無菌程度。但不推薦德國的大面積小送風量的送風形式。這種裝置在我國的使用狀況的調(diào)研結(jié)果，以及大量實測都表明其送風速度太小，對客觀條件的要求太多，無論空調(diào)還是凈化效果都不佳，不適合我國國情。建議我國的潔凈手術(shù)室標準不予采用。
推薦我國的潔凈手術(shù)部采用手術(shù)室的獨立的空調(diào)系統(tǒng)和手術(shù)部的統(tǒng)一的正壓送風系統(tǒng)組合的集中控制系統(tǒng)。由于使整個手術(shù)部始終處于受控狀態(tài)，加強了手術(shù)部的保障體系，而且也使我國潔凈手術(shù)部運行管理有效、靈活和方便。相信借鑒德國的醫(yī)院標準以及手術(shù)室的設(shè)計和措施，將會有利于推動我國潔凈手術(shù)室的改造和建設(shè)，以及潔凈手術(shù)室標準的制定。